Опущение и выпадение матки и влагалища

Пролапс органов таза – распространенная патология у женщин позднего репродуктивного возраста и в перименопаузе. На неё приходится 30% от всех гинекологических заболеваний. До 50% всех женщин имеют те или иные проявления тазового пролапса, который также называют опущением и выпадением половых органов (включая матку и влагалище). Хотя риск пролапса повышается с возрастом, проблема не обходит стороной даже молодых и нерожавших женщин.

Опущение влагалища и матки: в чём проблема?

Заболевание прогрессирует и сильно влияет на качество жизни. Изначально бессимптомный процесс постепенно развивается, и в дальнейшем вызывает множество неприятных симптомов:

• дискомфорт при ходьбе, ощущение инородного тела в промежности;
• недержание мочи, учащенное или затрудненное мочеиспускание;
• запоры, неполное опорожнение кишечника, необходимость мануального пособия при дефекации;
• болезненный половой акт (диспареуния) и потеря чувствительности.

Чем опущение отличается от выпадения

Опущение соответствует 1-2 стадии пролапса, выпадение соответствует 3-4 стадиям, то есть, оно отличается более высокой тяжестью. Деление на четыре стадии предусмотрено системой (классификацией) POP-Q, которая является наиболее часто используемой в данный момент. Она предполагает измерение точки пролапса относительно девственной плевы и оценку стадии по 9 параметрам.

Суть заболевания в том, что через различные стенки влагалища выпячиваются различные органы мочевыделительной, пищеварительной и/или репродуктивной системы. В зависимости от того, какая стенка ослабла, какие органы опустились или выпадают, различают такие виды пролапса (анатомическая классификация):

• Цистоцеле – изолированное опущение передней вагинальной стенки под давлением мочевого пузыря.
• Ректоцеле – опускается задняя стенка (под давлением прямой кишки).
• Энтероцеле – грыжа брюшины прямокишечно-маточного углубления, содержащая петли кишечника и выходящая через влагалище.
• Апикальный пролапс – опущение матки, шейки или свода влагалища после удаления матки.
• Элонгация шейки – ее удлинение, часто сопровождающее опущение вагинальных стенок.

Такой термин как выпадение используется в классификации М.С. Малиновского. Он выделяет три степени тяжести заболевания: первая соответствует опущению, вторую автор называет неполным, а третью – полным выпадением матки.

Как лечат выпадение влагалища

Лечение может быть консервативным или хирургическим. На ранней стадии лечение при опущении влагалища обычно консервативное.

Варианты безоперационного лечения выпадения стенки влагалища

• Модификация образа жизни. Позволяет остановить или замедлить прогрессирование патологии. Пациенткам рекомендуют снизить массу тела и ограничить подъем тяжестей. Также требуется терапия сопутствующих заболеваний, повышающих внутрибрюшное давление: в первую очередь запоров и болезней, вызывающих хронический кашель.
• Тренировка мышц дна таза. При выпадении матки влагалища лечение обычно включает упражнения Кегеля. Они укрепляют мышцы леваторы. Вспомогательные средства: влагалищные тренажеры (конусы, шарики), биологическая обратная связь и электромиостимуляция. Метод замедляет прогрессирование болезни и понижает стадию пролапса на 17%.
• Эстрогенная терапия. Используются вагинальные свечи или кремы с эстрогенами. Эти препараты требуются при очевидной атрофии слизистой влагалища у женщин в менопаузе или при патологическом гормональном дефиците в более молодом возрасте. Результат лечения: вагинальная стенка под влиянием гормонов укрепляется или хотя бы не ослабевает так быстро, как раньше.
• Применение пессариев (маточных колец). Этот метод лечения паллиативный: он не решает проблему, а позволяет некоторое время жить с ней, например, в ожидании операции. Так бывает, когда женщина от операции категорически отказывается или имеет противопоказания к хирургическому лечению выпадения влагалища. Существуют поддерживающие (кольцевидные, Ходжа) и объемовосполняющие (кубические, «пончики», Гелхорна) модели. Силиконовые пессарии предпочтительнее латексных, так как они более гигиеничны.

Варианты операций для лечения пролапса гениталий

Какая будет проведена операция, зависит от типа опущения/выпадения, преобладающих симптомов, степени тяжести заболевания, причин патологии и анатомических особенностей тазовой области. Опишем кратко и понятно основные типы операций, которые применяются при этой гинекологической проблеме.

Опущение передней стенки (цистоцеле)

• Передняя кольпоррафия. Это пластика стенки влагалища собственными тканями. Хирург делает разрез на передней вагинальной стенке, подтягивает ослабленные мышцы и фасции, которые удерживают мочевой пузырь, и фиксирует их в правильном положении с помощью швов. Лишняя, растянутая ткань слизистой удаляется, благодаря чему стенка становится более крепкой и упругой, а мочевой пузырь перестает выпячиваться.
• Операция Ричардсона. Выполняется лапароскопическая коррекция фасции. Это современный и малотравматичный метод оперативного лечения. Операция выполняется через небольшие проколы в животе (лапароскопический доступ). Вместо того чтобы просто стягивать ткани влагалища, врач находит конкретное место отрыва или повреждения тазовой фасции и пришивает её обратно к костным или связочным структурам таза. В итоге восстанавливается естественная анатомическая опора для органов без больших разрезов.

Опущение задней стенки (ректоцеле)

Кольпоперинеооррафия и леваторопластика. Операция по укреплению задней стенки и мышц промежности. Хирург ушивает растянутую заднюю стенку влагалища (кольпоррафия), а затем переходит к леваторопластике – сближает и укрепляет мышцы, поднимающие задний проход (леваторы). Этот способ лечения восстанавливает целостность промежности, возвращает прямую кишку в её нормальное положение и сужает вход во влагалище.

Апикальный пролапс (выпадение матки или купола влагалища)

• Влагалищная гистерэктомия. Матка удаляется полностью, наименее травматичным способом. В ходе операции врач подтягивает и надежно фиксирует связки, которые раньше держали матку, к сводам влагалища, чтобы избежать пролапса купола.
• Манчестерская операция. Если матка не выпала полностью, но её шейка сильно растянулась и удлинилась (элонгация), то хирург удаляет только избыточную часть шейки, а оставшуюся часть вместе с телом матки надежно подвешивает за счет укорочения и фиксации основных удерживающих связок.
• Сакроспинальная фиксация. Способ жесткой фиксации через влагалищный доступ. Опущенную матку или купол влагалища пришивают прочными нерассасывающимися нитями к крестцово-остистой связке. Теперь она удерживает органы наверху, не позволяя им смещаться вниз, опускаться и выпадать.
• Сакральная кольпопексия (промонтофиксация). Применяется в тяжелых случаях. Это лапароскопическая операция. Для укрепления органов вместо собственных тканей здесь используется сетчатый имплант из полипропилена. Сетка работает как искусственная связка.

Облитерирующие (закрывающие) операции

Срединная кольпоррафия Лефора-Нейгебауэра или операция Лабгардта. Влагалище частично или полностью закрывается. Такие операции проводятся пожилым пациенткам (старше 70 лет), не ведущим половую жизнь.

Современные операции позволяют решить проблему выпадения влагалища и матки у женщин относительно нетравматичными способами, с короткой реабилитацией и надежным результатом.