Колл-центр работает ежедневно с 7-00 до 22-00
Записаться на прием

Ферментная недостаточность у детей

Ферменты - это белки-катализаторы, производство которых регулируется в организме наследственностью. Если по каким - либо причинам этих веществ не хватает - обычные продукты не распадаются на составные вещества, либо не превращаются в другие нужные. Ферментная недостаточность называется общим словом - ферментопатией.

Синдром мальабсорбции

— это синдром нарушения всасывания компонентов пищи в тонком кишечнике. Абсорбции или всасыванию мономеров (жирных кислот, аминокислот, моносахаров и др.) предшествует гидролиз — расщепление пищевых полимеров (белков, жиров и углеводов) под воздействием пищеварительных ферментов. Нарушение гидролиза полимеров при недостаточности пищеварительных ферментов (дигестивных энзимов) называется синдромом мальдигестии или синдромом недостаточности пищеварения. Часто встречающееся в клинической практике сочетание обоих видов расстройств — мальабсорбции и мальдигестии — предлагалось обозначать как синдром мальассимиляции. Однако в медицинской литературе традиционно называют мальабсорбцией все нарушения кишечного всасывания, вызванные как собственно патологией процесса абсорбции, так и недостаточностью пищеварительных ферментов. Синдромом мальабсорбции сопровождается целая группа заболеваний, в основе развития которых лежит наследственно обусловленная или вторичная (при патологии поджелудочной железы или других органов системы пищеварения) недостаточность ферментов.

На первом году жизни чаще всего синдром малъабсорбции является генетической наследственной патологией, наиболее известными наследственными ферментопатиями являются дисахаридазная недостаточность, целиакия и муковисцидоз.

Дисахаридазная недостаточность.

Дисахариды — компоненты большинства углеводов. Процессы их переваривания обеспечиваются специальными ферментами кишечника — дисахаридазами. После распада дисахаридов образуются моносахара, которые могут затем всасываться при помощи транспортных систем кишечника. Непереносимость дисахаридов у детей обусловлена наследственным отсутствием или снижением активности одной или нескольких дисахаридаз кишечника, в результате чего происходит неполное расщепление дисахаридов в тонкой кишке. Перистальтическими движениями кишечника не полностью расщепленные дисахариды перемещаются в нижние отделы пищеварительного тракта, где под действием естественной микрофлоры переходят в органические кислоты, сахара и водород. Эти вещества снижают абсорбцию воды и солей из полости кишечника, т. е. пищевая кашица (химус) разжижается, и это приводит к развитию поноса у ребенка. Симптомы первичной дисахаридазной недостаточности появляются у ребенка обычно сразу же после рождения. Для этой группы болезней характерно то, что с возрастом происходит некоторая компенсация нарушенных ферментативных функций, и симптомы болезни смягчаются или вообще проходят. Среди наследственных дефектов дисахаридаз наиболее известными являются недостаточность лактозы, сахарозы, изомальтазы, трегалазы. Недостаточность лактазы объясняется мутацией гена, который отвечает за синтез лактозы, в результате чего этот фермент или не синтезируется совсем (алактазия), или синтезируется его малоактивная форма (гиполактазия). Поэтому при поступлении лактозы в кишечник она полностью не расщепляется неполноценной лактозой, и развиваются характерный симптом мальабсорбции — диарея.

Лактоза — основной компонент молока, в том числе женского, поэтому лечение тяжелых форм недостаточности лактозы у грудных детей представляет собой достаточно трудную задачу. Лактазная недостаточность проявляется с первых дней жизни ребенка, как только он начинает питаться. Выделяют две формы дефицита лактозы. Первая форма (врожденная непереносимость лактозы типа Холцел) отличается более доброкачественным течением. У новорожденных с этой формой болезни появляется пенистый водянистый стул с кислым запахом уксуса или забродившего вина, возможны прожилки слизи в кале. Слышно урчание в животе, выражен метеоризм, газы отходят обильно. Общее состояние ребенка обычно удовлетворительное, аппетит не нарушен, дети хорошо сосут, масса тела нарастает нормально. Некоторые дети достаточно хорошо переносят небольшие количества лактозы, поносы появляются у них только при поступлении ее в количествах, с которыми не способна справиться лактоза с пониженной активностью. При благоприятном течении симптомы заболевания полностью исчезают после исключения из питания новорожденных молока. К 1—2 годам жизни лактозная недостаточность компенсируется в той или иной степени. При тяжелом течении, присоединении вторичной инфекции возможно формирование обменных нарушений и хронических расстройств питания, которые не проходят с возрастом. Вторая форма (врожденная непереносимость лактозы типа Дюранд) характеризуется более тяжелым течением. После первого кормления у ребенка появляются водянистый стул, рвота. Рост и прибавка в весе замедлены. Со временем развиваются тяжелые обменные нарушения, поражаются почки, нервная система. Могут быть геморрагические расстройства. Рвота в некоторых случаях упорная (напоминает рвоту при пилоростенозе), приводящая к обезвоживанию ребенка. Лечение при помощи безлактозной диеты малоэффективно. Основным компонентом лечения дефицита лактозы для детей на грудном вскармливании является прием ферментов (содержащих лактозу), а для детей на искусственном вскармливание - использование специальных смесей (безлактозные).

Родителям необходимо знать о том, что лактоза содержится не только в цельном женском, коровьем и козьем молоке, но и во всех видах сухого молока, во многих кисломолочных продуктах (сметане), сгущенном молоке, а также в некоторых медикаментах в качестве наполнителя. Поэтому при назначении лекарства следует информировать врача об имеющемся дефиците лактозы и внимательно ознакомиться с аннотацией препарата. В легких случаях непереносимости лактозы вместо молока дают молочные продукты и молоко, обработанное препаратами B-галактозидазы. Детям с лактозной недостаточностью показаны продукты, содержащие фруктозу (овощные и фруктовые пюре), которая хорошо всасывается и не подвергается бактериальному брожению. Кроме лечебного питания, в первые дни болезни коротким курсом (5—7 дней) назначают ферментативные препараты. В течение 30—45 дней применяют пробиотики для нормализации кишечной. Недостаточность сахарозы и изомальтазы чаще встречается вместе. У детей, находящихся на искусственном вскармливании, признаки дефицита этих ферментов отсутствуют. Симптомы заболевания появляются после употребления ребенком пищи, содержащей сахарозу и крахмал (сахар, картофель, манная крупа, мучные изделия) при переводе его на искусственное вскармливание или после введения прикормов. У ребенка после приема такой пищи возникают пенистый водянистый стул, рвота. При тяжелой форме и нахождении ребенка на искусственном вскармливании смесями, содержащими сахарозу, рвота становится упорной, ребенок теряет в весе. Диагноз непереносимости сахарозы подтверждают проведением пробы с нагрузкой сахарозой. Лечение состоит в соблюдении диеты с исключением продуктов, содержащих сахарозу и крахмал. Можно употреблять фрукты и овощи, в которых количество сахарозы невелико (морковь, яблоки). Прогноз благоприятный. С возрастом недостаточность ферментов компенсируется, и диету можно расширить.

Глютеновая болезнь (целиакия)

— это хроническое наследственное заболевание, развивающееся вследствие недостаточности ферментов, участвующих в переваривании глютена. В последние годы в связи с повышением качества диагностики глютеновая болезнь обнаруживается все чаще. Глютен — это компонент клейковины ряда злаковых культур — пшеницы, ржи, ячменя, овса. При распаде глютена образуется токсичный продукт — глиадин, который оказывает повреждающее действие на слизистую оболочку тонкого кишечника. Однако в норме у здоровых детей глиадин не повреждает слизистой, так как специфические ферменты расщепляют его до нетоксичных субстанций. При глютеновой болезни наблюдается выраженный в различной степени дефицит этих ферментов (вплоть до их полного отсутствия). В результате глютен не гидролизуется в кишечнике, а накапливается вместе с продуктами своего неполного расщепления, оказывая токсическое воздействие на слизистую оболочку тонкого кишечника, клетки слизистой тонкого кишечника погибают, и нарушается переваривающая и всасывательная функции. В типичных случаях глютеновой болезни заболевание имеет хроническое течение с периодами обострения и ремиссии.

Первые признаки целиакии появляются у ребенка во втором полугодии жизни после введения прикормов, в состав которых входит глютен злаков (манной, пшеничной, овсяной каш).

Если ребенок находится на искусственном вскармливании смесями, содержащими пшеничную, муку, то симптомы болезни проявляются раньше. От момента введения в питание ребенка глютенсодержащих продуктов до появления симптоматики проходит обычно 4—8 недель. Основными признаками глютеновой болезни являются дистрофия потеря в весе и отставание в росте, диарея, стеаторея (наличие нерасщепленных жиров в кале) и поражение центральной нервной системы. Клиника целиакии развивается постепенно. Сначала у ребенка снижается аппетит, появляются вялость, слабость, частые срыгивания. В дальнейшем срыгивания переходят в рвоту, развивается диарея. Кал при целиакии резко зловонный, обильный, пенистый, бледный с сероватым оттенком, блестящий. Ребенок перестает прибавлять в весе, а затем масса тела у него снижается. Дети сильно отстают в росте. Живот увеличен, что в сочетании с тонкими конечностями придает ребенку характерный внешний вид — «рюкзак на ножках». Выражение лица ребенка грустное, мимика скудная («несчастный вид»). Со временем поражаются и другие органы системы пищеварения — печень, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка. Может развиваться цирроз печени. Отмечается умеренное увеличение в размерах печени и селезенки. Нарушение ферментообразующей функции поджелудочной железы приводит к еще большему угнетению процесса пищеварения. Возможно развитие вторичной недостаточности инсулина, чем объясняются симптомы сахарного диабета (повышенное выделение мочи и жажда) в период обострения болезни. Страдают все виды обмена веществ, особенно белкового. Развивается дефицит аминокислот, снижается концентрация общих липидов, холестерина и увеличивается количество кетоновых тел в сыворотке крови. Обменные нарушения проявляются рахитом, полигиповитаминозами, анемией. У детей может возникать облысение волосистой части головы (алопеция), часты переломы трубчатых костей. Развивается вторичное иммунодефицитное состояние, дети подвержены частым простудным заболеваниям, которые протекают более тяжело и длительно. У всех детей наблюдаются расстройства центральной нервной системы (обменно-токсическая энцефалопатия), дети раздражительны, капризны, отстают в психомоторном развитии. Для подтверждения диагноза целиакии применяют провокационный тест с глютеном и исследование биоптата слизистой оболочки двенадцатиперстной или тощей кишки.

Основным методом лечения глютеновой болезни является диетотерапия — исключение из питания больного ребенка всех продуктов, содержащих глютен (хлеба, хлебобулочных, кондитерских и макаронных изделий, манной, овсяной, перловой, пшеничной и ячневой круп и каш промышленного производства из этих круп). Так как мука и другие продукты переработки глютенсодержащих злаковых культур нередко добавляются в состав колбас, сосисок, сарделек, мясных и рыбных консервов (в том числе и предназначенных для детского питания), их тоже исключают из рациона ребенка. В острый период заболевания используют также ферменты, витамины, пробиотики.

При крайне тяжелых формах целиакии и низкой эффективности диетотерапии применяют глюкокортикоиды (гормоны) коротким курсом с постепенной отменой в последующем. Родители должны помнить о том, что безглютеновую диету соблюдать следует пожизненно, даже при полном исчезновении признаков заболевания. Несоблюдение диеты может привести к более тяжелому рецидиву заболевания, и возникшие нарушения тяжело будет компенсировать.

Кишечная форма муковисцидоза.

Генетический дефект при этом наследственном заболевании нарушает обратное всасывание хлорида натрия всеми экзокринными железами, в результате чего их секрет становится вязким, густым, отток его затруднен. Секрет застаивается в выводных протоках желез, они расширяются, и образуются кисты. Происходит гибель железистых клеток. Чаще всего встречаются кишечная и легочная форма муковисцидоза, при которых преимущественно поражаются соответственно железы кишечника или бронхов. Могут встречаться комбинированные формы. Поражение желез кишечника при муковисцидозе приводит к тому, что значительно нарушаются процессы переваривания и всасывания компонентов пищи (синдромы мальдигестии и мальабсорбции). В большей степени страдает переваривание жиров, что связано с угнетением ферментативной активности поджелудочной железы, которая тоже страдает при муковисцидозе.

У новорожденных кишечная форма муковисцидоза может проявиться мекониальным илеусом — кишечной непроходимостью в результате закупорки просвета кишечника густым и вязкиммеконием. В норме у новорожденных меконий должен отходить в первые сутки жизни. Если этого не происходит, должна возникать настороженность в отношении муковисцидоза, тем более, если у родителей или близких родственников ребенка имеются признаки этого заболевания. Осложнениями мекониального илеуса являются перфорация (образование отверстия) стенки кишечника и развитие тяжелого состояния — мекониального перитонита (воспаление брюшины).

На первом году жизни у ребенка с муковисцидозом, несмотря на хороший уход, рациональное вскармливание и хороший аппетит, плохо нарастает масса тела. Особенно ярко признаки муковисцидоза проявляются при переходе от грудного на смешанное или искусственное вскармливание. Характерен внешний вид детей, больных муковисцидозом: «кукольное» лицо, деформированная грудная клетка, большой вздутый живот, часто — пупочная грыжа. Конечности худые, отмечается деформация (утолщение) концевых фаланг пальцев в виде барабанных палочек. Кожа сухая, ее цвет серовато-землистый. Стул ребенка обильный, жидкий, сероватого цвета, со зловонным специфическим запахом прогорклого жира («мышиный запах»), жирный и блестящий, плохо смывается с горшка и пеленок. Часто встречается симптом «проскальзывания», когда стул у ребенка возникает сразу же после кормления. В некоторых случаях могут быть запоры, замазкообразная консистенция стула или выходу разжиженного кала предшествует выход каловой пробки. На фоне запоров часто возникает выпадение слизистой оболочки прямой кишки (как правило, хирургической коррекции в этом случае не требуется). Иногда не переваренный жир вытекает из заднего прохода ребенка в виде маслянистой жидкости, оставляя на пеленках жирный след. Если дефекация и мочеиспускание происходят одновременно, на поверхности мочи плавает жир в виде маслянистых пленок. Вследствие постоянного длительного нарушения процессов пищеварения ребенок на фоне обычно хорошего или повышенного аппетита худеет (вплоть до развития тяжелых форм истощения), появляются признаки недостаточности различных витаминов (полигиповитаминоз) страдают обменные процессы. Дети отстают в физическом развитии. Диагностика муковисцидоза проводится при помощи исследования кала (определение непереваренных остатков пищи), определения трипсина в кале, потовых проб (в потовой жидкости определяют содержание натрия и хлора) и при помощи специфического генетического исследования с идентификацией мутантного гена. Лечение при кишечной форме муковисцидоза направлено на улучшение процессов пищеварения. При тяжелом и средне-тяжелом состоянии ребёнка, когда синдром мальабсорбции сочетается с обезвоживанием и выраженным токсикозом, диету начинают с водно-чайной паузы. Ребенка отпаивают из расчета 100—150 мл/кг массы в сутки 5%-ным раствором глюкозы, регидроном, зеленым чаем и т. д. При тяжелом состоянии глюкозо-солевые растворы вводят также внутривенно капельно. В стационаре в острый период назначают гормональную терапию коротким курсом, витамины. После снятия обострения ребенок переводится на диету с частотой кормления 8—10 раз в сутки. Дети первого года жизни продолжают получать грудное молоко, которое является для них оптимальным видом пищи. При искусственном вскармливании предпочтение должно отдаваться смесям, которые содержат жиры в виде среднецепочечных триглицеридов. Эти компоненты жиров не требуют для своего переваривания участия ферментов поджелудочной железы и поэтому легко всасываются. После введения прикормов и в последующей жизни диета ребенка должна включать минимальные количества жиров и большие количества белка. Больные муковисцидозом нуждаются в повышенном количестве белка, так как он теряется в значительном объеме из-за синдрома мальабсорбции. Поэтому в питание ребенка с 7-месячного возраста необходимо включать такие высокобелковые продукты, как мясо, рыбу, яйцо и творог. Кроме диеты назначаются индивидуально подобранные дозировки ферментных препаратов. Для нормализации кишечного биоценоза применяют препараты нормальной кишечной флоры курсами по 2—3 месяца и более. Проводятся курсы витаминотерапии. Родителям следует внимательно следить за состоянием ребенка, а если в семье имеются указания на возможное наличие заболевания у родственников (сами родители могут быть и здоровы) — информировать об этом педиатра.

Наши специалисты
Панченко
Елена
Ивановна
Педиатр
Стаж работы с 1977 года
Врач первой категории
Куркино
Стоимость приема — 1 900 руб.
Иванова
Ирина
Анатольевна
Физиотерапевт, Педиатр
Стаж работы с 2010 года
Строгино
Стоимость приема — 1 900 руб.
Шутюк
Анастасия
Олеговна
Педиатр
Стаж работы с 2013 года
Юго-Западная
Стоимость приема — 1 900 руб.
Колиниченко
Татьяна
Владимировна
Педиатр
Стаж работы с 2007 года
Куркино
Стоимость приема — 1 900 руб.
Шумилина
Татьяна
Ивановна
Педиатр, Аллерголог-иммунолог
Стаж работы с 2014 года
Марьино
Стоимость приема — 2 050 руб.
Елисейкина
Ольга
Юрьевна
Педиатр
Стаж работы с 1998 года
Куркино
Стоимость приема — 1 900 руб.
Павлова
Ирина
Викторовна
Педиатр
Стаж работы с 1991 года
Врач высшей категории
Коммунарка
Стоимость приема — 1 900 руб.
Тарасова
Ляйля
Раифовна
Физиотерапевт, Педиатр
Стаж работы с 1985 года
Кандидат медицинских наук
Строгино
Стоимость приема — 2 600 руб.
Полякова
Марина
Пеповна
Педиатр
Стаж работы с 1991 года
Юго-Западная
Стоимость приема — 1 900 руб.
Беляева
Ольга
Николаевна
Педиатр
Стаж работы с 1984 года
Коммунарка
Стоимость приема — 1 900 руб.
Гуляева
Татьяна
Николаевна
Педиатр
Стаж работы с 2008 года
Врач высшей категории
Строгино
Стоимость приема — 1 900 руб.
Никонова
Ирина
Игоревна
Педиатр
Стаж работы с 1996 года
Юго-Западная
Стоимость приема — 1 900 руб.
Протасова
Марина
Петровна
Педиатр
Стаж работы с 1992 года
Юго-Западная
Стоимость приема — 1 900 руб.
Пенькова
Жанна
Петровна
Педиатр
Стаж работы с 1985 года
Врач высшей категории
Куркино
Стоимость приема — 1 900 руб.
Королевская
Оксана
Владимировна
Педиатр
Стаж работы с 1996 года
Врач первой категории
Коммунарка
Стоимость приема — 1 900 руб.
Лаптева
Светлана
Павловна
Педиатр
Стаж работы с 1997 года
Юго-Западная
Стоимость приема — 2 280 руб.
Гречаная
Евгения
Владимировна
Педиатр
Стаж работы с 2005 года
Строгино
Стоимость приема — 1 900 руб.
Ильина
Ирина
Дмитриевна
Педиатр
Стаж работы с 1994 года
Кандидат медицинских наук
Коммунарка
Юго-Западная
Стоимость приема — 2 600 руб.
Семенюк
Мария
Александровна
Педиатр
Стаж работы с 2004 года
Куркино
Стоимость приема — 1 900 руб.
Ермачкова
Галина
Анатольевна
Педиатр
Стаж работы с 1982 года
Марьино
Стоимость приема — 1 900 руб.
Саламаха
Сергей
Николаевич
Педиатр
Стаж работы с 2012 года
Коммунарка
Стоимость приема — 1 900 руб.
Пастушенко
Виктория
Валерьевна
Педиатр
Стаж работы с 1994 года
Куркино
Стоимость приема — 1 900 руб.
Сапунова
Светлана
Валерьевна
Педиатр, Детский эндокринолог
Стаж работы с 2008 года
Зав. отделением педиатрии
Куркино
Стоимость приема — 2 470 руб.
Корнюшко
Светлана
Андреевна
Педиатр
Стаж работы с 2005 года
Зав. отделением педиатрии
Строгино
Стоимость приема — 2 470 руб.
Торопова
Ольга
Викторовна
Педиатр
Стаж работы с 1989 года
Строгино
Стоимость приема — 1 900 руб.
Грибина
Наталия
Николаевна
Педиатр
Стаж работы с 1995 года
Кандидат медицинских наук
Коммунарка
Стоимость приема — 2 600 руб.
Телицына
Евгения
Владимировна
Педиатр
Стаж работы с 2009 года
Куркино
Стоимость приема — 1 900 руб.
Билык
Татьяна
Валерьевна
Педиатр
Стаж работы с 2004 года
Куркино
Стоимость приема — 1 900 руб.
Юдкова
Наталья
Викторовна
Физиотерапевт, Педиатр
Стаж работы с 2007 года
Марьино
Стоимость приема — 2 050 руб.
Петрова
Елена
Юрьевна
Педиатр
Стаж работы с 1982 года
Врач высшей категории
Куркино
Стоимость приема — 1 900 руб.
Гайфуллина
Гузель
Наифовна
Педиатр
Стаж работы с 1991 года
Кандидат медицинских наук
Куркино
Стоимость приема — 2 600 руб.
Минченкова
Евгения
Владимировна
Педиатр
Стаж работы с 2008 года
Марьино
Стоимость приема — 1 900 руб.
Чернышева
Ольга
Анатольевна
Педиатр
Стаж работы с 1986 года
Врач высшей категории
Марьино
Стоимость приема — 1 900 руб.
Лосева
Галина
Викторовна
Педиатр
Стаж работы с 2000 года
Юго-Западная
Стоимость приема — 1 900 руб.
  • 1 900 руб.
  • 1 750 руб.
  • Консультация врача-педиатра ребёнка 1-го года жизни
    2 200 руб.
  • Профилактический осмотр врача-педиатра с оформлением заключения
    1 400 руб.
  • Оформление карты для поступающих в д/с, школу (без стоимости анализов, исследований и консультации врачей специалистов)
    2 840 руб.
  • Оформление санаторно-курортной карты для детей (без стоимости анализов, исследований и консультации врачей)
    2 520 руб.
  • Оформление выписки из амбулаторной карты ребенка
    960 руб.
  • Оформление формы 063/у, прививочного сертификата
    870 руб.
  • 3 200 руб.
  • 2 600 руб.
  • 2 600 руб.
  • 2 300 руб.
  • 12 720 руб.
  • 22 790 руб.
  • 16 040 руб.

Другие статьи

Профилактика гриппа

Уже давно всем известно, что профилактика любого заболевания лучше всякого лечения.

Когда необходимо обратиться к стоматологу-ортодонту

Во время первого визита врач смотрит правильное смыкание губ и зубов. Проводит воспитание гигиенических навыков.

Нарушения менструационного цикла

Нарушение менструального цикла (НМЦ) - достаточно распространенная гинекологическая проблема. Медицинские клиники IММА оказывают полный спектр услуг по диагностированию и лечению нарушений менструального цикла.

Анализы - что и когда?!

Слишком много анализов не бывает! Любой анализ или исследование дают врачу дополнительную информацию, помогающую точнее поставить диагноз.

Синдром расстройства питания

При синдроме расстройства питания люди начинают испытывать сильное беспокойство по поводу внешнего вида своего тела.

О пользе витаминов в весенний период

Многие витамины не синтезируются в организме и поступают только с пищей.

Удаление зубов

Причин удаления зубов может быть много, но главная состоит в том, что зуб начинает приносить ущерб здоровью

Прививки от гриппа детям

Перед тем как провести вакцинацию, педиатр осматривает ребенка, измеряет температуру тела, определяет величину шейных лимфоузлов.

Психотерапия

Паника, страх за здоровье, конфликты в семье, чувство внутреннего напряжения- знакомые симптомы?

Профилактика опухолей кишечника

Небольшая опухоль толстой кишки, симптомы которой практически не заметны, может не давать о себе знать в течение нескольких месяцев и даже лет.

Полип цервикального канала

Полип цервикального канала нарушает функционирование шейки матки, способствует формированию хронического очага инфекции и появлению кровянистых выделений в межменструальные периоды.

Как подготовить ребенка к посещению стоматолога

Знакомство с врачом должно пройти в ситуации психологического комфорта и оставить у ребенка благоприятное впечатление.

Клиническая отбеливающая система zoom™

Как работает Клиническая Система ZOOM!?

Хронический пиелонефрит

Проявления хронического пиелонефрита зачастую скудные и проявляются в периоды обострений. Многие авторы отмечают волнообразность его клинического течения.

Исправление прикуса у детей и взрослых

Ортодонтия - это область стоматологии, которая занимается диагностикой, профилактикой и лечением аномалий прикуса зубов и челюстей.